Исследование тазового пояса

Исследование тазового поясаИмеется ряд приемов, позволяющих оценить взаиморасположение суставных поверхностей крестцово-подвздошного сустава, наличие патобиомеханических расстройств и различных клинических признаков, связанных с ними. Исследования при этом проводятся как с воспроизведением активных движений самим больным, так и без его активного участия. Внешний осмотр в определенной степени дает информацию о наличии дисфункций в тазовом поясе.

Об этом будут свидетельствовать: деформация ромба Михаэлиса, различный уровень подъягодичных складок, отклонение от вертикальной оси межъягодичной складки, смещение реберного края в сторону.

При наличии функциональной блокады в крестцово-подвздошном сочленении отмечается псевдоукорочение гомолатеральной ноги в положении больного лежа.

Однако в сидячем положении эта нога будет казаться длиннее.

Весьма информативным будет пальпаторное определение уровня расположения и симметричности задних и передних верхних остей, а также гребней подвздошных костей. Пальпацию гребней подвздошных костей производят сверху.

Это особенно важно при наличии напряжения мышечных слоев, прикрепляющихся к подвздошной кости, так как при этом может создаться впечатление о неравном уровне стояния гребней. Для исключения этого нужно отодвинуть мягкие ткани и пальпировать костные структуры сверх.

Задние и передние ости подвздошных костей, как правило, пальпируются снизу.

Если пальпируемые образования находятся на одном уровне, это свидетельствует о равной длине конечностей и нормальных взаимоотношениях между костями тазового пояса.

В случае если все пальпируемые точки с одной стороны расположены ниже, чем с противоположной, можно говорить об укорочении соответствующей конечности.

Это необходимо уточнить с помощью дополнительных исследований, и прежде всего измерением всей нижней конечности, а также голени и бедра по отдельности. Кроме того, иногда разную длину ног можно увидеть в положении лежа или в висе на перекладине.

Весьма существенным в установлении статики является взвешивание пациента на двух напольных весах. Необходимо при этом, чтобы исследуемый не видел показателей веса и не смог скоординировать нагрузки на обе ноги.

Считается, что разница в весе более 5 кг на одну ногу свидетельствует о грубом нарушении осанки. Однако заключение об истинном синдроме «косого таза», связанного с укорочением конечности, можно делать после исключения других биомеханических нарушений, которые могут проходить в ключевых ПДС, а также в крестцово-подвздошных суставах.

Патологические изменения, возникающие в тазовом поясе, связаны прежде всего с илиосакральным смещением, или осакральной блокадой.

Илиосакральное смещение — это процесс патологической фиксации рогированной половины таза относительно другой в направлении, противоположном движению ноги.

По мнению К. Левита, эта форма нарушения деятельности тазового пояса вызывается разнообразными причинами, имеющими рефлекторный характер, вовлекший в процесс подвздошно-поясничную мышцу.

Пальпация вышеуказанных пунктов у пациентов с илиосакральным смещением выявляет некоторые варианты нарушения их симметрии.

Чаще всего можно видеть, что задне-верхняя ость подвздошной кости на стороне смещения расположена ниже, чем на противоположной, в то время как передне-верхняя ость с этой стороны находится выше. Гребни подвздошных костей в данном случае расположены на одном уровне.

Кроме того, на стороне смещения опущена подъягодичная складка и изменена позиция седалищного бугра.

В некоторых случаях задние или передние ости расположены на одном уровне, но в этом случае две другие точки пальпации будут смещены относительно противоположной стороны.

Имеется ряд признаков, позволяющих подтвердить наличие крестцово-подвздошного сдвига. Один из наиболее адекватных и часто употребляемых — это феномен «опережения».

Врач, стоя сзади больного, 1-м пальцем фиксирует задне-верхние ости подвздошных костей.

Больной в это время проводит наклон вперед, во время которого ость, расположенная ниже, опережает в движении противоположную.

Состояние сохраняется около 20 секунд, после чего положение остей восстанавливается на одном уровне.

Данный феномен может быть выявлен и в случае, если задне-верхние ости находятся на одном уровне, но изменена позиция передних, что указывает на наличие крестцово-подвздошного сдвига.

Дж. Меннелем разработано несколько тестов, позволяющих подтвердить наличие заднего смещения.

Один из них, напоминающий известный в неврологии симптом Вассермана, проводится следующим образом: пациент лежит на животе, а врач производит пассивное переразгибание ноги в тазобедренном суставе. В отличие от приема Вассермана, здесь врач второй рукой фиксирует седалищный бугор с исследуемой стороны, что ограничивает движения в поясничном отделе позвоночника, а движения осуществляются в тазобедренном и крестцово-подвздошном суставах.

Ограничение движения и боль, возникающая при проведении пробы, свидетельствуют о заинтересованности этих образований.

Прием гиперабдукции, или симптом Патрика, проводится в положении пациента на спине. Одна нога его выпрямлена, а вторая согнута в коленном и тазобедренном суставах таким образом, чтобы ее стопа располагалась рядом с коленным суставом другой ноги.

Из этого положения врач проводит пассивное отведение колена согнутой ноги, несколько прижимая ее к кушетке. Другой рукой врач фиксирует бедро ноги, лежащей прямо.

В норме колено должно достичь кушетки. На стороне крестцово-подвздошного смещения между коленом и кушеткой имеется значительное расстояние.

Это движение может быть ограничено также в случае заинтересованности тазобедренного сустава. Отдифференцировать локализацию процесса позволяет пальпация.

При этом в случае крестцово-подвздошного смещения будет болезненной пальпация наружного края симфиза, где прикрепляются приводящие мышцы.

Болезненная пальпация в проекции вертлужной впадины будет свидетельствовать о заинтересованности тазобедренного сустава.

Кроме того, дополнительными признаками наличия крестцово-подвздошного смещения могут быть: болезненность при пальпации подвздошной мышцы, задней и передних остей, а также гребня подвздошной кости. Крестцово-подвздошная блокада может встречаться одновременно с синдромом «косого таза», но чаще отдельно.

«Спайн-симптон» заключается в определении подвижности в крестцово-подвздошном сочленении при активном участии пациента. При его выполнении больной находится в вертикальном положении.

Врач большим пальцем одной руки фиксирует задне-верхнюю ость подвздошной кости исследуемого сустава, а большим пальцем другой — остистый отросток крестца на этом же уровне.

Пациент поднимает ногу, согнутую в коленном и тазобедренном суставах, а врач в это время наблюдает за смещением фиксируемой ости относительно пальца, находящегося на средней линии.

Если подвижность в суставе не изменена, движение ости будет направлено книзу.

В случае блокады его ость будет направляться кверху.

Более точные указания на наличие блокад в этом сочленении будет давать исследование пассивной подвижности в нем. Имеется несколько приемов, позволяющих это воспроизвести. По мнению К. Левита (1982), один из наиболее адекватных тестов выполняется в положении пациента на спине.

Врач, стоя с противоположной стороны от исследуемого сочленения, приводит кнутри ногу пациента, согнутую в коленном и тазобедренном суставах, удерживая ее за колено. Приведение ноги он производит до того момента, когда начинается вращение таза, что свидетельствует о наличии преднапряжения в связках исследуемого сустава.

Со стороны, где имеется его блокада, преднапряжение будет достигаться значительно раньше, чем с противоположной стороны. Врач, кроме того, производит легкое пружинное надавливание по оси приводимого бедра, а другой рукой, которой пальпируется крестцово-подвздошное сочленение, определяет наличие или отсутствие движения подвздошной кости относительно крестца.

Исследование пассивной подвижности в сочленении можно произвести в положении пациента на боку.

Врач, стоя перед больным, пальпирует сочленение, как правило, несколько ниже задне-верхней ост. Но все же наиболее удобно исследование подвижности в положении пациента на животе.

Врач одной рукой захватывает снизу подвздошную кость в области передне-верхней ости и, предварительно создав преднапряжение в суставе за счет подтягивания подвздошной кости кверху, производит легкие толчки кончиками пальцев с небольшой амплитудой.

Другая рука пальпирует крестцово-подвздошное сочленение. Приемы постизометрической релаксации, применяемые в области поясничного, пояснично-крестцового отделов позвоночника и в крестцово-подвздошных сочленениях Постизометрическая релаксация квадратной мышцы поясницы.

Функция данной мышцы заключается в том, что она фиксирует таз во время ходьбы, способствует наклону туловища в свою сторону. Положение сидя.

Врач проводит наклон туловища пациента в противоположную сторону упором на свое колено. Руки проводят растяжение мышц.

Используются дыхательные синергии.

Постизометрическая релаксация поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с использованием прямого усилия мышц-агонистов и ротации в положении больного лежа на боку. Показана при спазме и укорочении мышц выпрямителя спины и квадратной мышцы поясницы.

Используется в качестве подготовки к последующим приемам, но может иметь и самостоятельное лечебное значение при гипомобильности вышеуказанных отделов позвоночника, когда в конце диапазона свободного движения не удается ощутить жесткое сопротивление (то есть невозможно создать состояние преднапряжения). Пациент лежит на кушетке на боку.

Вышележащая нога его согнута, и стопа лежит в подколенной ямке нижележащей ноги. Врач стоит лицом к пациенту на уровне его таза.

Одной рукой врач фиксирует позвоночник больного, причем 2-й и 3-й пальцы приложены плотно к остистому отростку нижнего позвонка того участка, который выбран для воздействия, а вся ладонь плотно прижата к половине поясницы. Предплечье этой же руки опирается на гребень соответствующей подвздошной кости и большой вертел бедра.

Другая рука врача фиксирует крыло той же подвздошной кости со стороны живота больного. Заняв исходное положение, пациент ротирует свой корпус в направлении от врача, отводя одноименную направлению ротации руку.

Ротация считается достигнутой, если прилагаемое пациентом усилие концентрируется над приложенным к позвоночнику 2-м и 3-м пальцами врача. Достигнув такой степени ротации, пациент выдерживает ее в течение 5 секунд, а затем расслабляется и отдыхает в течение 2-3 секунд, после чего прием может быть повторен 5-6 раз. Проведение приема должно сопровождаться вдохом и перемещением взгляда пациента в направлении ротации.

Постизометрическая релаксация области крестцово-подвздошного сочленения с использованием прямого усилия мышц-агонистов в положении больного лежа на спине. Показана при спазме и болезненном укорочении большой поясничной мышцы и, возможно, грушевидной мышцы.

Развивающийся на этом фоне болевой синдром может быть острым и хроническим, боли часто распространяются на ягодичную область, бедро. При пальпации обычно удается выявить ирригационные зоны в области S1 — S3 позвонков.

Подвижность пораженного сакро-илиакального сустава ограничена (функциональная блокада).

Может отмечаться патология в области симфиза лобковых костей. На стороне блокированного крестцово-подвздошного сочленения ветвь лобковой кости смещается вверх (крани-ально).

Развивающаяся в ходе выполнения приема мышечная тяга за лобковую кость косвенно способствует мобилизации крестцово-подвздошного сочленения и восстанавливает равномерную установку ветвей лобковых костей.

Пациент располагается на кушетке лицом вверх.

Важно для сглаживания поясничного лордоза подложить подушку под шейно-грудной отдел позвоночника. Одна нога пациента, на здоровой стороне, максимально согнута в коленном и тазобедренном суставах.

Другая нога, на пораженной стороне, полностью разогнута в тазобедренном суставе, согнута в коленном, а ее голень свисает с края кушетки. Врач стоит ближе к концу кушетки, со стороны воздействия.

Одну свою руку он кладет на согнутую в тазобедренном и коленном суставах ногу больного, фиксируя ее и обеспечивая неподвижность таза в ходе приема; другую руку — всей ладонью над коленным суставом больной ноги пациента.

Заняв исходное положение, пациент по предложению врача создает изометрическое напряжение, пытаясь (усилие не должно вызывать болезненных ощущений!

) выполнить сгибание и приведение разогнутой в тазобедренном суставе ноги.

Пациент поддерживает прилагаемое усилие в течение 5 секунд.

После 2-3 секундного отдыха прием повторяется 5-6 раз. Постизометрическая релаксация крестцово-подвздошного сочленения с использованием прямого усилия мышц-агонистов в положении больного лежа на боку.

Показания аналогичны данным в предыдущем приеме. Пациент лежит на кушетке на боку, вверх пораженным крестцово-подвздошным сочленением.

Вышележащая нога пациента согнута в коленном и тазобедренном суставах, стопа ее помещается в подколенную ямку нижележащей ноги.

Корпус пациента находится в положении легкого сгибания и ротирован в направлении от врача.

Степень ротации должна быть достаточной для образования «замыкания» вышележащих отделов позвоночника за счет натяжения связочного аппарата, не допускаются какие-либо боковые наклоны позвоночника. Врач стоит перед пациентом на уровне предполагаемого воздействия.

Одну свою руку, усиленную наложением другой руки, он помещает на крестцовую кость, причем локтевой край кисти этой руки плотно фиксирует нижний край крестцово-подвздошного сочленения.

Затем врач как бы наваливается на пациента верхней частью своей грудной клетки со стороны фиксирующей руки на область тазобедренного сустава вышележащей ноги пациента, а предплечьем усиливающей руки — на боковую поверхность его грудной клетки. Этим достигается надежная стабилизация тела пациента при выполнении приема.

Заняв исходное положение, врач предлагает пациенту произвести активное разгибание в пояснице (экстензию). При этом пациент оказывает своим тазом давление на приложенные к крестцу фиксирующие руки врача.

Пациент поддерживает усилие 5 секунд, после чего расслабляется на 2-3 секунды, и прием повторяется вновь 5-6 раз. Этим достигается релаксация мышц-агонистов области крестцово-подвздошного сочленения, непосредственно участвующих в активном движении больного, за счет их утомления от прямого усилия, повторенного несколько раз. Подчас этого бывает достаточно, чтобы увеличить подвижность в крестцово-подвздошном сочленении и подготовить его к последующей манипуляции.

Постизометрическая релаксация мышцы-выпрямителя спины в области поясничного отдела позвоночника в положении больного лежа на боку. Показана при спазме и укорочении мышцы-выпрямителя спины, рельефно выделяющейся по обе стороны поясничного отдела позвоночника.

Обычно такое состояние сочетается со спазмом и укорочением большой поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы, ослаблением мышц живота; причиной его обычно является патология поясничного отдела позвоночника (гиперлордоз, спондилолистез и др.) и тазобедренных суставов (артроз). Возникающие на этом фоне боли могут иметь острый или хронический характер, локализироваться в области крестца или распространяться на нижние конечности.

При изучении объема движений в поясничном отделе позвоночника выявляется уменьшение переднего сгибания и бокового наклона без ощущения четкого сопротивления в конце диапазона свободного движения.

Пациент удобно лежит на кушетке на боку. Для того чтобы добиться максимально возможного в конкретной ситуации исходного натяжения мышцы-выпрямителя спины (у границы диапазона свободного, безболезненного движения), ноги пациента сгибаются в коленных и тазобедренных суставах, верхняя часть корпуса также согнута кпереди, нижележащее плечо выведено вперед.

Корпус пациента ротирован в направлении от врача ровно настолько, чтобы создать «замыкание» грудного отдела позвоночника за счет натяжения его связочного аппарата. Врач стоит лицом к пациенту, на уровне среднего региона поясничного отдела его позвоночника.

Он склоняется над пациентом, чтобы, надавливая верхней частью своего корпуса, надежно стабилизировать тело пациента, прижав его к кушетке.

Одна рука врача ладонью прижата к крестцовой кости, а другая рука, также ладонью, ложится на поясничный отдел позвоночника (пальцы фиксируют средние позвонки этого региона — L3-L4). Заняв исходное положение, врач предлагает пациенту создать изометрическое напряжение мышцы-разгибателя спины.

С этой целью пациент должен оказать тазом умеренное давление на приложенную к крестцу руку врача (как бы отставить таз). Выдержав на вдохе это усилие (примерно 10 секунд), пациент расслабляется и выдыхает. Во время наступающей фазы релаксации (также примерно 10 секунд) врач растягивает мышцу-выпрямитель спины, усиливая сгибание поясничного отдела позвоночника.

Сгибание достигается тягой за крестец в нижне-переднем (каудо-вентральном) направлении.

Врач может усиливать это сгибание за счет дополнительного сгибания таза, которое может быть достигнуто синхронным давлением корпуса или бедер врача на согнутые в тазобедренных суставах ноги пациента (то есть врач, наваливаясь телом, приближает бедра пациента к его животу).

Прием повторить 4-5 раз. Постизометрическая релаксация подвздошно-поясничной мышцы. Прием используется как подготовительный перед проведением манипуляций на соответствующем крестцово-подвздошном сочленении, а также на нижних поясничных сегментах (L4-L5, L5-S1). Имеет самостоятельное лечебное значение при спазме и болезненном укорочении подвздошно-поясничной мышцы, что часто сочетается со спазмом мышцы-разгибателя спины в поясничной области, ослаблением мускулатуры передней брюшной стенки.

Возникающие на этом фоне боли носят типичный тянущий характер, диффузно распределяются внизу живота, в паховой области, в области крестца. При искусственном выпрямлении поясничного лордоза можно выявить уменьшение разгибания соответствующего бедра без ощущения четкой границы диапазона свободного движения.

Для того чтобы добиться нужного исходного положения, непосредственно предшествующего проведению приема, необходимо правильно уложить больного на кушетку.

С этой целью необходимо подвести пациента к кушетке (ее высота — примерно до уровня ягодичной складки больного) и предложить ему опереться тазом на край этой кушетки (но не садиться!). При этом седалищный бугор пациента как раз обопрется о край кушетки.

Затем пациент должен согнуть ногу на здоровой стороне, обхватить коленный сустав скрещенными пальцами и прижать бедро к грудной клетке.

Кроме того, пациент должен за счет сгибания шеи кпереди образовать кифоз («выгнутость» позвоночника кзади) в грудном и поясничном отделах. Врач стоит рядом с пациентом, сбоку от него, со здоровой стороны.

Одну свою руку он прикладывает поверх сцепленных пальцев больного под коленным суставом и проводит дополнительное, пассивное сгибание бедра, приближая его к животу больного. Другую руку он устанавливает на шейный отдел позвоночника больного, помогая сохранить сглаженность поясничного лордоза за счет сгибания нижнешейного и грудного отделов позвоночника.

Из этого положения врач начинает укладывать пациента на кушетку.

С этой целью он, сохраняя захваты на шее и колене больного и поддерживая его, мягко опрокидывает его на спину. Поясничный лордоз должен быть сглажен, для этого под голову пациента, шею, верхнюю часть корпуса заранее подкладывается достаточно большая подушка.

Теперь врач перехватывает свои руки: одна его рука опирается (передавая вес верхней части корпуса) на коленный сустав согнутой ноги пациента со здоровой стороны; ладонь другой руки расположена над коленным суставом ноги пациента с пораженной стороны.

Эта нога начиная от ягодичной складки располагается вне пределов кушетки, она разогнута в тазобедренном суставе и согнута в коленном.

Заняв исходную позицию, врач легко давит рукой, расположенной над коленным суставом ноги с поврежденной стороны, смещая ее вниз, до предела свободного движения. Смещение должно быть абсолютно безболезненным.

Ощутив некоторое мышечное сопротивление, врач останавливается и начинает проведение приема.

Он предлагает пациенту глубоко вдохнуть, перевести взгляд в направлении головного конца кушетки и одновременно умеренно надавить разогнутым бедром против фиксирующей ладони (то есть попробовать согнуть бедро). Такое умеренное давление пациент оказывает в течение примерно 10 секунд, активизируя в изометрическом режиме подвздошно-поясничную мышцу.

По завершении этой фазы пациент должен выдохнуть, расслабиться и перевести взгляд в направлении ног. Используя наступающую фазу изометрической релаксации, врач оказывает давление ладонью на разогнутое бедро пациента, смещая его вниз, насколько позволяет «тающая» подвздошно-поясничная мышца. Прием проводится мягко, не спеша примерно 10-15 секунд.

Почувствовав возникающее сопротивление, следует прекратить прием и отметить вновь достигнутый рубеж.

С нового рубежа начинается каждое последующее повторение приема.

Всего рекомендуется 5-7 таких повторений.

Постизометрическая релаксация грушевидной мышцы. Она может использоваться в качестве подготовки к проведению манипуляций на крестцово-подвздошном сочленении.

В то же время прием имеет самостоятельное лечебное значение в случаях рефлекторного спазма и болезненного укорочения грушевидной мышцы.

Возникающие в этом случае боли обычно носят хронический характер, чаще локализуются в области соответствующей ягодицы, но возможно распространение болей и вдоль всей нижней конечности, что наблюдается в случаях сдавления (компрессии) спазмированной мышцей седалищного нерва.

Боли усиливаются при полном приведении и внутренней ротации бедра.

При пальпации ягодичной области удается прощупать плотную и болезненную грушевидную мышцу. Пациент лежит на кушетке лицом вверх, одна его нога (на стороне поражения) сгибается полностью в коленном суставе, а в тазобедренном — под углом примерно 70° к поверхности тела.

Другая нога свободно вытянута на кушетке.

Врач стоит сбоку от пациента, с пораженной стороны.

Одной рукой он опирается, используя вес своего тела, на верхне-переднюю ость подвздошной кости, надежно фиксируя таз больного на кушетке.

Другой рукой обхватывает согнутую ногу пациента, прижимая к соответствующей половине своей грудной клетки.

Заняв исходное положение, врач налегает своим корпусом на согнутую ногу больного, осуществляя некоторое приведение (аддукцию) бедра.

Степень такого приведения определяется максимально возможным натяжением мышцы без какого-либо сопротивления и болезненных ощущений.

Появление указанных ощущений определяет конец диапазона свободного движения. На этом рубеже врач останавливается и предлагает пациенту медленно вдохнуть, перевести взгляд в сторону поражения и синхронно произвести умеренное давление коленным суставом против корпуса врача, в направлении отведения (абдукция).

Результатом совместных усилий пациента и врача является изометрическая активация грушевидной мышцы, которую целесообразно поддерживать около 10 секунд, после чего пациент должен расслабиться, медленно и глубоко выдохнуть, одновременно переводя взгляд к здоровой стороне туловища.

Врач, налегая корпусом на согнутую ногу пациента и следуя «по пятам» за наступающей постизометрической релаксацией грушевидной мышцы, бережно растягивает ее в направлении приведения. Почувствовав малейшее сопротивление такому растяжению, он прекращает прием и возобновляет его уже со вновь достигнутого рубежа.

Рекомендуется провести 5-7 таких повторений.

Постизометрическая релаксация грушевидной и запирательных мышц. Данные мышцы ротируют бедро кнаружи и участвуют в его отведении.

Положение больного на животе.

Голень на пораженной стороне согнута под прямым углом. Врач за дистальный отдел голени производит внутреннюю ротацию бедра (отводит стопу).

Другой рукой необходимо фиксировать таз с противоположной стороны, препятствуя его ротации. Используется произвольное усилие больного — наружная ротация бедра (движение голени в медиальном направлении).

Постизометрическая релаксация крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок. Релаксация крестцово-остистой связки.

Положение на спине. Врач осуществляет медленное приведение колена больного к гетеролатеральной половине грудной клетки.

В положении максимального приведения колено удерживается в течение 45-60 секунд, в течение которых происходит редрессация связки. Релаксация крестцово-бугорной связки.

Осуществляется аналогичным образом, но приведение колена осуществляется к гомолатеральной половине грудной клетки.

Читайте так же:

Комментарии запрещены.

Восточные массажи